生徒氏名

ふりがな

在籍・卒学校名

学年　　　　　年　　　　　年卒

連絡先住所〒

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志望大学　　　　　　　　　　　　大学　　　　　　学部・　　　類

受講希望講座　番号を○で囲んでください

１　京都駅前高３・卒クラス　（土）

２　西大寺高3・卒クラス（火）

３　京都駅前高２クラス　（月）

４　西大寺高２クラス　（木）

５　京都駅前高1生クラス（金）

６　西大寺高1生クラス（水）

７　京都駅前中学3年クラス（月）（土）（希望曜日に丸をつけてください）

８　西大寺中学3年クラス（火）（木）（希望の曜日に丸をつけてください）

9　医学部受験浪人生のための特訓授業各週1～2回

10　各教室個別指導形式　全学年浪人生随時実施

保護者氏名

氷見塾入塾面接・テストの申込について了承しています。

　　　ご父兄ご署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2012 年　　月　　　　日

※クラブ活動　　　　　　　 ※通っている予備校・塾

※入塾テスト成績　　　　　　　　※他の曜日の予定